Nom *
Prénom *
Date de naissance *
Âge *
Adresse permanente *
Code postal *
Téléphone *
Courriel *
Discipline *
Club *
Rôle *
Depuis combien d’années l’athlète s’entraîne-t-il avec le club? *
Depuis combien d’années l’athlète pratique cette discipline sportive? *
Catégorie d'athlète * Niveau national ou internationalNiveau provincialNiveau développement et relève
Recevez-vous une aide financière de la part d’autres organismes, fondations ou commanditaires? Si oui, indiquez le nom du ou des organismes ou fondations, les dates et les montants reçus au cours de la dernière année.
Expliquer les raisons de votre demande et indiquer le coût approximatif des frais liés à vos besoins. *
Montant *
Curriculum sportif *
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